Handbuch 5. Auflage

Soziale Sicherung 1531 Wahltarife mit hoher Selbstbeteiligung in An- spruch nehmen, dann fallen die Kosten des Ge- sundheitssystems und der Krankenversicherung vermehrt bei den (chronisch) Kranken an. Zu berücksichtigen ist des Weiteren, dass auch in einem privaten Vorsorgesystem die soziale Absiche- rung nicht kostenlos zu haben ist. „Privat“ heißt nicht, dass die Leistungserstellung automatisch „bil- liger“ erfolgt. Ein gleiches Sicherungs- und Versor- gungsniveau vorausgesetzt, müssen auch bei pri- vaten Sicherungsformen Bestandteile aus dem verfügbaren Einkommen für soziale Ausgaben bzw. soziale Vorsorge abgezweigt werden. Die Gesamt- kosten können sogar steigen, wenn man an die ho- hen Kosten für Werbung und Marketing und die Gewinne im privaten Versicherungssektor denkt. An die Stelle solidarischer Sozialversicherungsbei- träge treten nun aber risikobezogene Prämien, die zwar nicht das gesamtwirtschaftliche Belastungs- niveau , aber die personelle Belastungs struktur ver- schieben. Diejenigen werden schlechter gestellt, die aufgrund von Geschlecht, Familienstand, Alter und Berufssituation die höchsten Risiken tragen, wäh- rend die „guten Risiken“, das sind jüngere und un- verheiratete Menschen mit einem guten Einkom- men, mit einer Entlastung rechnen können. Gesamtwirtschaftliche Ausgabenminderungen einer Privatisierungsstrategie entstehen erst dann, wenn die öffentlichen Leistungskürzungen nicht durch private Zahlungen oder Privatversicherungen aus- geglichen werden (können), wenn also das Aus- schlussprinzip der kaufkräftigen Nachfrage greift und die Preise an der bedarfsgerechten Inanspruch- nahme hindern. Diese preisbestimmte Nachfra- gebegrenzung hat aber immer einen sozialen Selek- tionseffekt (Deppe 2000). Das Kernprinzip des Sozialstaates, finanzielle Beschränkungen bei der In- anspruchnahme notwendiger Leistungen und Dienste auszuschließen, würde zur Disposition ge- stellt. Alle Vorschläge zur Begrenzung des Leistungs- katalogs der Sozialversicherung auf eine Basisver- sorgung laufen letztlich darauf hinaus. Nur wer über ein ausreichendes Einkommen verfügt und / oder gesund ist und zu den „guten Risiken“ zählt, könnte sich dann über den Abschluss von zusätzlichen Pri- vatversicherungen eine dem medizinischen Stan- dard entsprechende Versorgung leisten. Auch Selbstbeteiligungs- bzw. besser Zuzahlungs- regelungen, die in der politischen und wissen- schaftlichen Diskussion immer wieder als Beitrag zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen aus- gewiesen werden, führen im Wesentlichen nur zu einer Verschiebung der Belastungsstruktur, denn Zuzahlung bedeutet zunächst ja nur, dass die Ge- sundheitskosten, beispielsweise für Arzneimittel, anders finanziert werden: Während beim reinen Sachleistungsprinzip die Belastungen solidarisch von allen Versicherten getragen und die Unterneh- men über Arbeitgeberbeiträge mit herangezogen werden, müssen bei der Selbstbeteiligung die Kran- ken zusätzlich zu ihren Beitragsleistungen einen Teil der Kosten übernehmen. Entlastet werden die gesunden Versicherten sowie die Arbeitgeber. Eine Steuerung der Inanspruchnahme und Kosten- dämpfung können durch eine Zuzahlung, soweit sie sozialverträglich ist und nicht abschreckend wirkt, nicht erreicht werden, da nicht die Patienten (hier nur bei der Primärnachfrage), sondern im Wesentlichen die behandelnden und verschreiben- den Ärzte über die Inanspruchnahme von gesund- heitlichen Diensten und Leistungen (Sekundär- nachfrage) entscheiden und zudem die Nachfrage aufgrund des besonderenTatbestandes „Krankheit“ sehr preisunelastisch ist. So ist offensichtlich, dass die Selbstbeteiligung beim Krankenhausaufenthalt keinerlei Steuerungseffekte (etwa in Form geringe- rer Einweisungen oder kürzerer Verweildauer) hat (Braun et al. 1998). Die Daten zeigen, dass Privatversicherungen, die in ihrem gesamten Leistungsspektrum mit Kosten- erstattung, Selbstbeteiligungs- und Wahltarifen operieren, keine geringere Ausgabendynamik als die gesetzlichen Kassen aufweisen. In einigen Aus- gabenbereichen leiden sie sogar unter höheren Kostenzuwächsen (Bäcker et al. 2008b, 71). Auch internationale Vergleiche lassen erkennen, dass (weitgehend privat finanzierte) Sozialsysteme nicht das gesamtwirtschaftliche Ausgaben- und Belas- tungsniveau senken: In den USA beispielsweise zeigt sich sogar ein gegenteiliger Effekt: Dort liegt bei einem überwiegend privaten Gesundheits- und Versicherungswesen der Anteil der Gesundheits- ausgaben am Volkseinkommen mit 14,3% (2009) deutlich höher als in Deutschland (10,8%), ob- gleich ein großer Teil der amerikanischen Bevölke- rung im Krankheitsfall nicht oder nur unzurei- chend abgesichert ist (Bäcker et al. 2008). Letztlich ist in der aktuellen Diskussion über das Für und Wider von privater Vorsorge und öffent- licher sozialer Sicherung also mehr die Sichtweise