Handbuch 5. Auflage

Soziale Ungleichheit und Sozialpolitik 1543 Solidarität, in dem ein jeder und eine jede maßgeb- lich auf sich selbst und seine / ihre Eigenleistung auf Märkten angewiesen ist, um das je individuelle Wohlergehen zu sichern; einem Modell „korpora- tistischer“, gemeinschaftlicher Solidarität, wo es (mehr oder minder kleine) Gruppen sind, von der Familie über genossenschaftliche Vereine bis hin zu Berufsverbänden, die untereinander, als Gemein- schaft und in ihrem jeweiligen Kreis, auf Gegen- seitigkeit für die Bedarfe ihrer Mitglieder (Ge- schwister, Genossen, Kollegen) einstehen; und einem Modell „universalistischer“, gesellschaftli- cher Solidarität, in dem sich alle Bürger und Bür- gerinnen eines politisch verfassten, heterogenen Gemeinwesens ihrer wechselseitigen Anteilnahme und Unterstützung versichern und die Aufgabe der materiellen Gewährleistung derselben an staatliche Institutionen überweisen, welche die Sicherstellung des Wohlergehens der gesamten Staatsbürger(in- nen)schaft in die „öffentliche Hand“ nehmen. Ob nun in der einen, früheren, oder der anderen, späteren, Variante von Esping-Andersens Typen- bildung: In beiden Fällen ergibt sich eine struktur- gleiche Dreiteilung sozialpolitischer Gestaltungs- optionen, und in beiden Fällen sind auch die erwartbaren sozialstrukturellen Effekte dieser Ge- staltungsoptionen durchaus vergleichbar. Im Wei- teren wird es darum gehen, diese typischen Aus- wirkungen der drei unterschiedlichen Varianten des Wohlfahrtsstaates auf die Struktur sozialer Un- gleichheit in modernen Gesellschaften beispielhaft zu skizzieren. Dabei ist die vergleichende For- schung mittlerweile über den von Esping-Andersen in den Mittelpunkt gestellten internationalen Ver- gleich – für den dann die anglophonen Gesell- schaften sozialpolitisch relativ „liberal“, die skandi- navischen Staaten tendenziell „sozialdemokratisch“ und die kontinentaleuropäischen Länder eher „konservativ“ erscheinen – hinaus gegangen und hat festgestellt, dass es auch innerhalb nationaler Wohlfahrtsstaaten, in verschiedenen sozialpoliti- schen Feldern, je spezifische Mischungsverhältnisse stärker „liberaler“ (bzw. „residualer“), „konservati- ver“ („korporatistischer“) und „sozialdemokrati- scher“ („universalistischer“) Strukturierung sozialer Ungleichheit gibt (Schmidt et al. 2007). Ich werde dies hier am deutschen Fall zu illustrieren ver- suchen. Das Gesundheitswesen bzw. die Gesetzliche Kran- kenversicherung (GKV) gilt für gewöhnlich als dasjenige Teilsystem des deutschen Sozial(versiche- rungs)staats, das am stärksten umverteilende Züge trägt (Ullrich 2000) – und damit am ehesten sozi- aldemokratisch-universalistischen Charakter auf- weist. Diese Einschätzung liegt zum einen darin begründet, dass auf der Leistungsseite dieses Sys- tems, neben der Kompensation des Einkommens- ausfalls durch die Zahlung von Krankengeld, na- mentlich die Versorgung der Erkrankten mit medizinischen und pflegerischen Sach- und Dienst- leistungen im Zentrum des Geschehens steht. Diese Leistungen aber, die generell auf die Wieder- herstellung des physischen oder psychischen Wohl- ergehens und darüber vermittelt der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit der Betroffenen zielen, wer- den – jedenfalls im Prinzip – in einer Weise er- bracht, die sich streng am je spezifischen Bedarf des Patienten und am jeweiligen Stand des medizi- nisch-technischen Fortschritts orientiert. Grund- sätzlich gilt somit, dass die zu behandelnde Person unabhängig von ihrem ökonomischen und sozialen Status das aus ärztlicher Sicht Notwendige zu er- halten hat, sei es nun eine Grippeimpfung oder eine Organtransplantation, eine Gehhilfe oder eine Psychotherapie. Während das Prinzip sozialer Differenzierung also auf der Leistungsseite des Gesundheitssystems grundsätzlich keine Rolle spielt (bzw. spielen soll), gilt andererseits für die Aufkommensseite keines- wegs dasselbe. Die Beiträge zur Gesetzlichen Kran- kenversicherung nämlich sind durchaus sozial ge- staffelt: Sie werden nach einem über die unterschiedlichen Einkommensgruppen hinweg einheitlichen Beitragssatz erhoben, sodass einkom- mensstärkere Personen faktisch für dieselben Leis- tungsansprüche mehr zu bezahlen haben als ein- kommensschwächere. Diewesentliche egalisierende Idee der öffentlichen Krankenversicherung liegt somit darin, die Beitragshöhe vom Einkommen, nicht aber vom Gesundheitszustand bzw. der Er- krankungswahrscheinlichkeit der Versicherten ab- hängig zu machen: Versicherungstechnisch „gute Risiken“ (also junge, gesunde und gesundheits- bewusst lebende Menschen) sind in ein und dersel- ben Krankenkasse mit den „schlechten Risiken“ (also alten, multimorbiden, nach kostenintensiven Behandlungen verlangenden Menschen), die von den Trägern geringerer Risiken – die häufig und nicht zufällig auch relativ gut verdienen – gewisser- maßen „ausgehalten“ werden.