Handbuch 5. Auflage

1544 Lessenich  Die Umverteilungsströme eines solcherart aus- gestalteten Gesundheitssystems sind vielschichtig: Im Allgemeinen (und im gesellschaftlichen Quer- schnitt kurzer Zeitperioden gesehen – über die Länge einer gesamten Individualbiographie, von der Wiege bis zur Bahre, betrachtet ergeben sich möglicherweise ganz andere Verteilungsrelationen) zahlen hier die „Reichen“ für die „Armen“ und die „Gesunden“ für die „Kranken“, zudem stehen Le- dige für Verheirate ein (da Ehepartner beitragsfrei mitversichert sind) und Kinderlose für Eltern (de- ren Kinder gleichfalls nicht beitragspflichtig sind). Zugleich aber ist der prinzipielle Universalismus der Gesetzlichen Krankenversicherung auch in vielerlei Hinsicht durchbrochen, das „sozialdemo- kratische“ Ideal einheitlicher, gleicher, am Bedarf orientierter und frei zugänglicher Versorgung fak- tisch also nur eingeschränkt gültig: Arbeitnehmer oberhalb eines durch die Versicherungspflicht- grenze bestimmten Einkommens ebenso wie Selbstständige und Beamte können sich jenseits des Zwangssolidarzusammenhangs der GKV privat versichern und darüber billigere oder / und bessere Leistungen in Anspruch nehmen; die einkom- mensabhängige Beitragsbemessung innerhalb der GKV gilt nur bis zu einer bestimmten Verdienst- grenze, die Solidarleistungen der finanziell am besten gestellten Versicherten werden also struktu- rell begrenzt; trotz unterschiedlicher Vorkehrungen im Sinne des Risikostrukturausgleichs und kassen- übergreifend einheitlicher Beitragssätze gibt es durchaus verbleibende Leistungsnachteile und Mehrbelastungswahrscheinlichkeiten für die Mit- glieder von Kassen mit relativ vielen „schlechten Risiken“; in zunehmendem Maße werden Selbst- beteiligungsregeln erlassen und Leistungskataloge ausgedünnt, so dass die Versicherten neben der re- gulären Beitragslast auch mit – die ärmeren Haus- halte ungleich stärker belastenden – Zuzahlungs- und Zusatzversicherungszwängen konfrontiert sind; von den Krankenkassen werden Beitrags- rabatte oder -rückzahlungen für die Beteiligung an Präventionsprogrammen gewährt, wobei die Nut- zung derselben aber ebenso eindeutig wie erwart- bar in der Weise sozial strukturiert ist, dass eher die besser verdienenden und gebildeten (und daher tendenziell weniger gesundheitsgefährdeten) Schichten von diesen Angeboten Gebrauch ma- chen; schließlich werden Leistungen in der GKV immer öfter nicht nach dem je konkreten Bedarf der Patienten, sondern nach vorab festgelegten, typisierenden Standards erbracht, und durch (wechselnde) Budgetregelungen kommt es im am- bulanten wie auch im stationären Bereich immer wieder zu teils verdeckten, teils offenen Leistungs- rationierungen – Versorgungsmängel, mit denen sich besser gestellte und daher privat Krankenver- sicherte im Zweifelsfall nicht abzufinden haben. Ist die Gesetzliche Krankenversicherung – allen ge- nannten Einschränkungen ihres Umverteilungs- und Egalisierungspotenzials zum Trotz – doch (immer noch) ein relativ universalistisches System sozialer Sicherung und damit eher untypisch für den deutschen Wohlfahrtsstaat, so kann die Alters- sicherung bzw. Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) als prototypisch für das konservativ-korpo- ratistische Muster von Sozialpolitik gelten (Allmen- dinger 1994), das sich hierzulande seit den Bis- marckschen Sozialreformen der 1880er Jahre etabliert hat. Der deutsche Sozialstaat hat seine Wurzeln in der Arbeitersozialversicherung: Es wa- ren die lohnabhängigen Schichten (bzw. zunächst bestimmte Gruppen von ihnen), denen durch die Zwangsmitgliedschaft in der Sozialversicherung ein über Phasen des Lohnausfalls hinweg helfender Einkommensfluss garantiert werden sollte; und es waren die Lohnabhängigen selbst, die – gemein- sam mit „ihren“ Arbeitgebern – über vom Arbeits- lohn abzuzweigende Beitragszahlungen systema- tisch und kollektiv für solche „schlechten Zeiten“ Vorsorge treffen sollten. Von Beginn an war der Zugang zur Sozialversichertengemeinschaft dem- nach durch Erwerbsbeteiligung konditioniert: Nur wer in einem lohnabhängigen Beschäftigungsver- hältnis stand, wurde in den Kreis der zur gemein- schaftlichen Vorsorgetätigkeit Verpflichteten und zur individuellen Leistungsbeanspruchung Berech- tigten aufgenommen. Die Geschichte der deut- schen Sozialversicherung lässt sich dann als ein Prozess beschreiben, in dem sich der Kreis der Ver- sicherten, von den proletarischen „Kernbelegschaf- ten“ des industriellen Zeitalters ausgehend, in kon- zentrischen Kreisen auf immer weitere Teile der sich spätestens nach dem Zweiten Weltkrieg aus- bildenden Arbeitnehmergesellschaft ausdehnte (Achinger 1958). Während der „korporatistische“ Charakter dieses Sicherungssystems, verstanden als die Beschrän- kung des versicherungsgemeinschaftlichen Kollek- tivs auf bestimmte Gruppen von Erwerbstätigen,