Handbuch 5. Auflage

518 Hanses  denen gerade Menschen mit psychischen Proble- men betroffen sind. Weiterhin zeigt sich, dass fi- nanzielle Ressourcen gegenwärtig verlagert und eher in medizinnahe Bereiche wie Psychosomatik, stationäre Psychotherapie und neurologische Ver- sorgungen investiert werden, also medizinische Be- reiche, die nicht nur kostenintensiv sind, sondern auch nur für eine spezielle Problemgruppe kon- zipiert sind. Hier handelt es sich v. a. um Konzepte klarer Problemdefinitionen, begrenzbarer thera- peutischer Bearbeitung und eine Personengruppe, die immer noch über eine strukturierte Alltagswelt und der Kompetenz zur „Compliance“ verfügt. So entfallen etwa 58% der Krankenkassenaufwen- dungen auf teuere (teil-)stationäre Versorgungen, davon wiederum bereits 11% auf psychosomati- sche Kliniken. Die Tendenz ist steigend. Auch im Kontext der Sozialhilfe fließt mit 50% der größte Anteil der Aufwendungen in stationäre Leistungen und nur etwa 18% entfallen auf das ambulante be- treute Wohnen (Wienberg 2008). Durch diese monetären Entwicklungen entsteht eine Zwei- Klassen-Versorgung. Es kommt zu einer Neuorga- nisation stationärer und in die Logik von planbaren und überschaubaren Versorgungsarrangements passenden institutionalisierten Hilfen, während ambulante gemeindenaheVersorgungsmaßnahmen gegenwärtig keinerlei finanzielle Anreize erfahren (Dammann 2007). Aber mit den neuen speziali- sierten, stationären Versorgungsangeboten sind jene Formen verstärkt auftretender psychischer Probleme kaum erreichbar, die mit Obdachlosig- keit und Arbeitslosigkeit sowie anderen prekären Lebenslagen einhergehen. Eine an den gesellschaft- lichen Herausforderungen orientierte, notwendige wie konsequente weitere Etablierung einer gemein- denahen psychiatrischen Versorgung wird gesund- heitspolitisch und finanziell nicht adäquat unter- stützt. Die Ökonomisierung im Gesundheitsbereich hat noch weitere Auswirkungen auf die Gemeindepsy- chiatrie. Zentrale Bemühungen gegenwärtiger In- novationen in der gesundheitlichen Sicherung liegen v.a. in der Optimierung von Organisationsprozessen und damit erhoffter Kostenreduktion. An Organisa- tionsrationalitäten gebundene Konzepte wie Disease Management und Case Management, die Orientie- rung an zeitlich und finanziell abgesteckter profes- sioneller Dienstleistungen und die immer stärker werdende Zersplitterung von zuständigen Kosten- trägern unterschiedlicher Maßnahmen mögen eine Optimierung gesundheitsbezogener Dienstleistun- gen suggerieren. Diese können auf eindeutigen Di- agnosen, Behandlungskonzepten und Prognosen aufbauen. Den Herausforderungen und dem Kon- zept der Gemeindepsychiatrie entsprechen die un- terschiedlichen Maßnahmen nicht. Vielmehr wäre hier professionelle und finanzielle Orientierung an der Perspektivität und dem Verlauf des jeweiligen „Falls“ erforderlich. Alles andere widerspricht einer gelingenden Unterstützung einer Integration der Betroffenen in eine soziale Alltagswelt und in eine autonome Lebensführung. Auch der sich in der Medizin etablierende Ansatz der Evidenzbasie- rung – eben der Nachweisbarkeit einer Wirkung zwischen Gesundheitsproblem und Behand- lung – kann die Gemeindepsychiatrie nicht leisten. Zwar zeigen Studien (Leiße/Kallert 2001; Hoffman 2003; Jehle 2007), dass eine gelingende soziale In- tegration oder die Veränderung von Lebens- und Wohnwelten der psychisch erkrankten Menschen positive Auswirkungen auf das Selbstwertgefühl und Lebenszufriedenheit haben. Aber der Nachweis ei- ner therapeutischen Wirkung in einem klinischen Sinne kann die Gemeindepsychiatrie weder gegen- wärtig noch zukünftig aufbringen. Nachhaltig für die Gemeindepsychiatrie sind diese Entwicklungen nicht nur vor dem Hintergrund der Erschwerung der „gesundheitlichen Sicherung“ der psychisch er- krankten Menschen. Vielmehr droht die Gemein­ depsychiatrie mit ihren zentralen aus den 1970er Jahren hervorgegangenen Konzepten in ein paradig- matisches Vakuum gegenwärtiger zentraler Leit­ orientierungen des modernen Gesundheitsmana­ gements zu fallen (Dörner 2001; Regus 2008; Wienberg 2008). Die Gemeindepsychiatrie droht, unattraktive Fremde für gesundheitspolitische Ent- wicklungen zu werden und damit innovativen Ge- staltungsspielraum zu verlieren. Die gegenwärtige Gemeindepsychiatrie steht somit in einem Paradig- menkonflikt zwischen einer „Sozial“-Psychiatrie und einer funktionalen „Körper“-Medizin. Aber auch das Soziale fordert die Gemeindepsychia- trie gegenwärtig stark heraus. Die Integration der psychisch kranken Menschen in „normale“ Lebens- welten, die Abwehr von Stigmatisierungen und be- rufliche Rehabilitationen sind drei große Ziele der entstehenden Sozialpsychiatrie gewesen und haben ihre programmatische Bedeutung keineswegs einge- büßt. Dennoch zeigt sich, dass – gemessen an der