Handbuch 5. Auflage

622 Homfeldt · Sting  Vom pathogenetischen zum salutogenetischen Verständnis Die Veränderungen im Krankheitsspektrum füh- ren dazu, dass das in unserer Gesellschaft vorherr- schende „biomedizinische Modell“ von Gesundheit und Krankheit zunehmend hinterfragt wird. Die biomedizinische Sichtweise konzentriert sich auf körperliche Ursachen von Erkrankungen. Sie ist pathogenetisch orientiert, da sie kein positives Ver- ständnis von Gesundheit enthält, sondern Gesund- heit nur als Abwesenheit von Krankheit versteht. Sie negiert die Subjektivität des krankenMenschen, indem sie dessen Körper als passives Objekt physi- kalischer Prozesse begreift. Die wachsende Bedeu- tung chronisch-degenerativer Erkrankungen führte zur Erweiterung des engen biologischen Kausali- tätsdenkens hin zu einem mehrdimensionalen, probabilistischen Denken in Risikofaktoren. Das Risikofaktorenmodell erweitert das Spektrum möglicher Krankheitsursachen um psychische und soziale Aspekte. Im Rahmen des „stress-coping-Pa- radigmas“ sind die Patienten oder Klienten als Ak- teure in das Krankheitsgeschehen einbezogen wor- den, indem das Bewältigungshandeln und die Bewältigungsressourcen den pathogenen Faktoren gegenübergestellt wurden (Hurrelmann 2000). Im Kern bleibt das Risikofaktorenmodell jedoch pa- thogenetisch und expertokratisch ausgerichtet. Versuche, ein positives, ressourcenorientiertes Ver- ständnis von Gesundheit durchzusetzen, beginnen jenseits des medizinisch dominierten Gesundheits- diskurses mit der Gesundheitsdefinition der WHO von 1948, in der Gesundheit als „Zustand des völ- ligen körperlichen, seelischen und sozialen Wohl- befindens und nicht nur (als) Freisein von Krank- heit und Gebrechen“ bestimmt wird (Hurrelmann 2000). Die Untersuchungen von Antonovsky zur „Salutogenese“ machen deutlich, dass sich Her- stellung und Erhaltung von Gesundheit nicht in der Krankheitsbekämpfung und –vermeidung er- schöpfen, sondern dass Prozessen der „Salutoge- nese“ eine eigenständige Relevanz im Gesundheits- und Krankheitsgeschehen zukommt (Antonovsky 1997). Gesundheit wird zu einer aktiven, dyna- mischen Kategorie, auf die Handeln, Lebensweise und Lebensverhältnisse der Subjekte wesentlichen Einfluss haben. Die salutogenetische Orientierung wird im WHO-Konzept der „Gesundheitsför- derung“ fortentwickelt. Dieses geht von der Selbst- bestimmung und Handlungsfähigkeit der Akteure im Hinblick auf ihre eigene Gesundheit aus und macht neben der Beförderung eines gesundheits- förderlichen Verhaltens und Lebensstils das Enga- gement für Chancengleichheit und Partizipation sowie für gesundheitsgerechte Lebensverhältnisse zum Hauptmoment einer Verbesserung der Ge- sundheitschancen. Neben der Krankheitsbekämp- fung ist die Verbesserung der Gesundheitschancen die wichtige Aufgabe der Sozial- und Gesundheits- politik und der Gesundheitsdienste. Gesundheitliche Ungleichheit und ihre sozialen Determinanten Seit Ende der 1980er Jahre hat sich die gesellschaftli- che Bedeutung von Gesundheit und Krankheit aus der Nische persönlichen Mühens um Gesundsein zu einer gesellschaftlichen Herausforderung transfor- miert, die zwischenzeitig jedoch wieder auf eine Frage von Versorgung und ihrer Finanzierbarkeit zu schrumpfen droht. Es geht seit Beginn der 2000er Jahre „um eine monetäre Umsteuerung mit den Zie- len der Privatisierung von Gesundheitsrisiken“ (Hensen/Hensen 2008, 13), bei der trotz wachsen- der materieller Ungleichverteilung und mit ihr ein- hergehender gesundheitlicher Ungleichheit von allen Bürgern und Bürgerinnenmehr Eigenverantwortung im Sinne einer „investiven Aktivierungsstrategie“ (Schmidt/Kolip 2007, 12) verlangt wird. In diesem Sinne droht Gesundheitsförderung „zur Privatan­ gelegenheit kaufkräftiger KonsumentInnen“ (12) zu verkommen, indem „das Verhalten und die Selbst- verantwortung des Bürgers in den Mittelpunkt der gesundheitlichen Ausrichtungen rücken“ (Hanses 2008b, 14). Zunehmend scheint die Feststellung aus dem Blick zu geraten, dass nicht steigender Wohl- stand für alle, sondern weniger Wohlstandsunter- schiede zwischen allen günstigen Einfluss auf die Gesundheit der Bevölkerung haben. Wohlstandsunterschiede abzubauen, mindert noch nicht per se gesundheitliche Ungleichheit. Dies sollte einhergehen mit einem verbesserten Zugang zu gesundheitsförderlichen Gütern, d. h. gleicher- maßen einer Verringerung der sozialen Gradienten für gesundheitliche Ungleichheit. Eine besondere Herausforderung bildet die Annäherung der Ge- sundheit der am stärksten Benachteiligten an die gesundheitliche Lage der gesamten Bevölkerung.